(Fundstelle: Anlageband zum BGBl. I Nr. 26 vom 26. April 2002, S. 31; bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)Versicherung an Eides stattWir versichern dem Kreiswahlleiter des Wahlkreises ......................................................................................................................................................................................................................... (Nummer und Name)an Eides statt,1.dass die Mitgliederversammlung/Vertreterversammlungder .................................................................................................................................................................................................................................................................................................. (Name der Partei und ihre Kurzbezeichnung)im Wahlkreisam ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................in ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................... (Ort)in geheimer Abstimmung beschlossen hat,........................................................................................................................................................................................................................................................................................................ (Familienname, Vornamen, Anschrift - Hauptwohnung -)........................................................................................................................................................................................................................................................................................................als Bewerber im Kreiswahlvorschlag der vorbezeichneten Partei für den oben genannten Wahlkreiszur Wahl zum .......... Deutschen Bundestag zu benennen;2.dass jeder stimmberechtigte Teilnehmer der Versammlung vorschlagsberechtigt war;3.dass die Bewerber Gelegenheit hatten, sich und ihr Programm der Versammlung in angemessener Zeit vorzustellen......................................, den ................................Der Leiter der VersammlungDie von der Versammlungbestimmten 2 Teilnehmer.........................................................................................................................................................................................................................................................................(Vor- und Familienname des Unterzeichners in Maschinen- oder Druckschrift und handschriftliche Unterschrift)........................................................................................................................................................................................................................................................................(Vor- und Familiennamen der Unterzeichner in Maschinen-oder Druckschrift und handschriftliche Unterschrift)
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